2024년 중증장애인거주시설 가온

식자재 납품업체 선정 신청 서류 서식

가온

* 대리인이 서류를 제출하는 경우만 작성합니다.

위  임  장

위임을 받은 자		생 년 월 일
주 소
위 임 사 항	상기인에게 아래에 기재 된 「2024년 중증장애인거주시설 가온 식자재 납품업체 선정」참가의 권한을 위임합니다.

.   .     .

위임자(대표)	: (인)
사업자번호	:
주 소	:

※ 유 의 사 항 ※

다른 사람의 인장도용 등에 대해 허위로 위임장을 작성 및 신청 할 경우에는 형법 제 231조와 제 232조의 규정에 의하여 사문서 위․ 변조 죄로 5년 이하의 징역 또는 1천 만원  이하의 벌금을 처하게 됩니다.

【서식1】

식자재 납품업체 선정 참가 신청서 * 아래 사항 중 해당하는 경우에는 기재하기시 바랍니다.
신청인	상 호 명
	사업자(법인)등록번호		주민등록번호
	대 표 자	(인)	전화번호
	주 소
입찰개요	입찰건명	2024년 중증장애인거주시설 가온 식자재 납품업체 선정 공고
입찰보증금	납부면제 및 지 급 확 약	본인은 낙찰 후 계약 미체결 시 귀 복지관에 낙찰금액의 5/100에 해당하는 입찰보증금을 현금으로 납부할 것을 확약합니다.
본사(인)는 「2024년 중증장애인거주시설 가온 식자재 납품업체 선정공고」에 참가하고자 귀원에서 공지한 입찰공고사항을 모두 승낙하고, 제출서류를 첨부하여 입찰에 참가 신청합니다. 붙임 : 공고문 제출서류 참조 . . . 신 청 인 : (인) 가온 원장 귀하

【서식2】

참가 업체 개인정보 수집 및 이용 동의서

중증장애인거주시설 가온은 개인정보보호법, 정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률 등 관련 법령상의 개인정보보호 규정을 준수하며, 참가업체의 개인정보보호에 최선을 다하고 있습니다. 본 기관은 개인정보보호법 제15조에 근거하여, 참가업체로부터 개인정보를 수집 및 이용하는데 필요한 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 항목 및 수집방법, 수집 및 이용목적, 보유 및 이용기간

□ 개인정보 수집 항목 및 수집방법

- 참가업체 개인정보 수집항목 : 성명, 주소, 전화번호(휴대폰포함), 전자우편

- 수집방법 : 제출한 입찰 제안서류를 통해 수집

□ 수집 및 이용목적 : 중증장애인거주시설 가온 식자재 납품업체 선정

□ 보유 및 이용기간 : 납품업체 선정 및 계약종료일까지(관계법령에 따라 보유기간 5년)

(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령 제 25조 기록관리기준표에 근거)

□ 본인은 복지시설이 위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는 것을 충분히 이해하고 이에 동의합니다.

( 예  /  아니오)

2. 개인정보의 제 3자 제공 동의

□ 제공받는 자 : 중증장애인거주시설 가온

□ 제공받는 개인정보 항목 : 입찰참가신청서 내 개인정보 및 개인식별 정보 중 필요항목

□ 제공받는 자의 이용목적 : 입찰참가업체 선발전형 활용, 자격검증

□ 보유 및 이용기간 : 납품업체 선정 및 계약종료일까지(관계법령에 따라 보유기간 5년)

(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령 제 25조 기록관리기준표에 근거)

□ 본인은 복지시설이 위와 같이 개인정보를 제3자에 제공하는 것을 충분히 이해하고 이에 동의합니다.

( 예  /  아니오)

※ 귀하께서는 귀하의 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부하실 권리가 있습니다.

※ 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부하실 경우 당사 계약이 진행되지 않을 수 있습니다.

※ 본 동의서는 입찰참가지원 및 계약 선정을 위한 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며 철저히 비밀로 관리하여 타인에게 공개하거나 유출하지 않을 것임을 알려드립니다.

.       .       .

참가자                 (인)

가온 원장 귀하

【서식3】

업체 기초조사표

1. 아래 작성내용은 빠짐없이 기록할 것

2. 별지 서류를 빠짐없이 제출할 것

순번

구    분

작 성 내 용

비고

1

취급식품의 배상

책임보험 가입여부

※ 보험증 사본 첨부

■ 배상금(보험사명:          )

- 1 인 당 :      천만 원

- 1사고당 :      천만 원

필수

2

사업장 기구·․시설 현황

■ 전처리 작업범위 기록(전체 납품량기준)

직접작업(     %), 위탁작업(     %)

■ 전처리 작업시설 기구현황(총      종)

■ 농약검사실 기구현황(총    종)

■ 생채소 소독실(총      종)

■ 시설현황

보관창고	㎡	냉동고	㎡
냉장고	㎡	전처리작업공간	㎡
숙성실	㎡	농약검사실	㎡
기타 (물류작업장)	㎡	기타사항

필수

3

축·수산물 작업 HACCP

적용인증서 1부

※ 최근서류 사본 첨부

■ 최근 인증일자 :

■ 인증확인서류 제출

해당

업체

4

냉동·․냉장 탑차 현황

※ 차량등록증 사본

(지입차량불가)

■ 냉동·냉장 혼합차량 보유 (차량      대)

■ 냉동·냉장 구별차량 보유 (차량      대)

■ 일반탑차 보유 (차량      대)

■ 차량자체 온도조절기 부착차량 (       대)

필수

5

직원현황

■ 정식직원

(사무실:    명, 배송직원:    명, 전처리작업자:     명)

■ 시간제직원

(사무실:    명, 배송직원:     명, 전처리작업자:     명)

필수

6

사업장(작업장) 및

냉동․냉장차량의 정기소독 ※최근 소독필증 사본

■ 작업장

소독업체명(      ) 소독방법(      ) 최근 소독일(      )

■ 차량

소독업체명(      ) 소독방법(      ) 최근 소독일(      )

필수

7

배송체계

※ 해당란에 √

■ 당일구매 당일배송체계로 운영 (       )

■ 냉장보관 후 배송체계로 운영 (       )

필수

8	교환 및 반품 시스템 ※ 해당란에 √	■ 09:00~11:00 당일교환 및 반품 가 능 ( ) ■ 09:00~11:00 당일교환 및 반품 불가능 ( )	필수
9	검수시간 ※ 해당란에 √	■ 05:00~06:00 입고 및 검수 가 능 ( ) ■ 05:00~06:00 입고 및 검수 불가능 ( )	필수
10	발주시스템 ※ 해당란에 √	■ On-line 발주시스템 가 능 ( ) ■ On-line 발주시스템 불 가 능 ( )	필수
11	결제시스템 ※ 해당란에 √	■ 계좌이체 및 카드결제 가능 ( ) ■ 계좌이체 및 카드결제 불가능 ( )	필수

※ 위 작성 내용은 서류심사 내용이므로 「작성내용」을 구체적으로 정리하여 제출할 것.

※ 붙임서류를 빠짐없이 제출할 것.

위 내용은 제출서류와 내용이 동일함을 증명합니다.

.     .     .

작성자 : 대표           (인)

가온 원장 귀하

【서식4】

사 용 인 감 계

인감	사용인감

본 사용인감은 당사에서 사용하는 인감으로서 당사가 귀 기관과의 계약 및 이에 수반되는 모든 업무를 수행함에 있어 이를 사용하겠으며, 위 사용인감의 효력은 개인 인감과 동일함을 보증하며 제반 하자는 당사가 책임질 것을 확약하고 이에 사용인감계를 제출합니다.

첨부: 인감증명서 1부.  끝.

.     .     .

업  체  명 :

주      소 :

대  표  자 :                  (인)

가온 원장 귀하

【서식5】

입찰결과 이행각서

입찰일자	. . .
입찰건명	2024년 중증장애인거주시설 가온 식자재 납품업체 선정

본인은 상기에 제시된 「2024년 중증장애인거주시설 가온 식자재 납품업체 선정」에 입찰함에 있어서 사업자 선정결과에 대해서 어떠한 이의를 제기하지 않을 것을 확약 드리며, 협상대상자로 선정되었음에도 주관기관과 협상 결렬 시 차 순위 업체로 협상이 양도되는 것에 대해 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 확약하며 이에 이행각서를 제출합니다.

.      .      .

업  체  명 :

주      소 :

대  표  자 :                  (인)

가온 원장 귀하

【서식6】

서  약  서

본사(인)는 입찰에 참여함에 있어 가온에서 제시한 심사기준과 심사위원회에서 결정한 사항에 승복하고 그 결과에 대해서는 여타의 다른 이의를 제기하지 않겠습니다.

아울러 본사(인)가 최종 계약 업체로 선정되는 경우, 용역이 완료될 때까지 성실하게 그 임무를 수행하겠습니다.

만약 위의 내용에 대하여 어느 한 가지 사항이라도 위반할 때는 법적인 보상뿐 아니라 차후 중증장애인거주시설 가온의 어떠한 조치라도 감수할 것을 서약합니다.

.      .      .

업  체  명 :

주      소 :

대  표  자 :                  (인)

가온 원장 귀하

【서식7】

청렴계약 이행 서약서

『국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령』(이하 국가계약법) 제4조의 2 또는 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률』(이하 지방계약법)제6조의2에 따라 모든 물품, 공사, 용역 등의 입찰(수의계약 포함), 낙찰, 계약의 체결 및 이행, 지방계약법』제16조에 따른 감독, 제17조에 따른 검사 등의 과정(준공·납품 이후를 포함한다)에 참여한 당사 임직원과 대리인은 아래 각 호의 청렴서약 조건을 준수할 것이며, 이를 위반할 때에는 입찰·낙찰을 취소하거나 계약을 해제·해지 및 부정당업자의 입찰 참가자격 제한 등의 불이익을 감수하고, 이에 민·형사상 이의를 제기하지 않을 것임을 약정합니다.

1. 금품·향응 등을 요구 또는 약속하거나 수수(授受)하지 않을 것이며, 관계공무원에게 금품, 향응 등을 제공한 경우에는 국가계약법 시행령 제76조 제1항 제10호 또는 지방계약법 시행령 제92조 제1항 제10호에 따른 부정당업자의 입찰참가자격 제한 처분을 받겠습니다.

2. 입찰가격의 사전 협의 또는 특정인의 낙찰을 위한 담합 등 공정한 경쟁을 방해하는 행위 시에는 국가계약법 시행령 제76조 제1항 제7호 또는 지방계약법 시행령 제92조 제1항 제7호에 따른 부정당업자의 입찰참가자격 제한 처분을 받겠습니다.

3. 공정한 직무수행을 방해하는 알선·청탁을 통하여 입찰 또는 계약과 관련된 특정 정보의 제공을 요구하거나 받는 행위를 하지 않겠습니다.

.      .     .

서 약 자   대표자성명:               (인)

가온 원장 귀하

【별표1】

제출서류 평가

평가항목		배점
① 제출서류의 준비성	입찰참가신청서	~10
	참가 업체 개인정보 수집 및 이용 동의서
	업체 기초조사표 및 해당입증서류
	사용인감계
	입찰결과 이행각서
	서약서
	청렴계약이행서약서
	사업자등록증
	집단급식소 식품판매업 영업신고증
	인감증명서(법인 또는 개인)
	보험관련 가입서류(영업배상책임보험, 음식물배상책임보험 등)
	국세, 지방세 완납증명서
	납품실적 확인서
	배송담당자의 건강진단서(보건증)
	단가 견적서
	업체 소개서 및 제안서
② 급식물품단가견적(합계금액)		~25
총 점		~35

【별표2】

납품업체 선정 심사 기준표

평가기준	평 가 항 목	배점	평가내용
제안서 평가 (35점)	제출서류의 준비성	10	제출서류 모두 제출
		5	제출서류 중 1개 미제출
		3	제출서류 중 2개 이상 미제출
	급식물품단가견적(합계금액)	~25	순위별로 차등 채점
사업수행능력평가 (50점)	배송체계의 적합성	~10	당일구매 당일배송체계로 운영
			보관 후 배송체계로 운영
	교환 및 반품시스템	~5	09:00~11:00 당일 반품 및 교환 가능
			09:00~11:00 당일 반품 및 교환 불가능
	냉동·냉장 탑차운행 여부에 의한 평가	~5	냉동․냉장차량 운행
			냉동․ 냉장 한 가지만 가능한 차량 운행
			차량온도계 미비치 시 -3점
	안성시 농산물 사용 여부	~20	지역 농산물 공급 가능
			지역 농산물 공급 불가능
	발주시스템	~10	On-line 발주 시스템 100% 가능
			On-line 발주 시스템 불가능
기타 (15점)	운영 이념, 성실성, 정직성 등 평가	~15	제안 후 차등 채점