거 주 희 망 자 인 테 이 크
기 본 정 보
거주구분			□ 국민기초생활보장수급 □ 실비 □ 차상위(저소득)				연고유무		□연고 □무연고
이용자기본정보	성명						성별					연 령	만
	생년월일				(음력, 양력)		주민등록번호		-
	장애유형 및 등급						중복장애		-
	장애진단 기관명						장애등록일자
	신체측정		신장				혈액형
			체중				종교
			시력				보장구사용		무
	학력		기간			학교명					졸업여부
	치료지원						타기관 이용경력
보호자및가족사항	주 보호자 인적 사항	성명					보호자 참여여부
		관계					기타
		전화
		주소	본적 : 현주소:
거주상담경로			□행정기관 □가족 □친척 □지인 □기타 (유기)					거주 의뢰기관
거주의뢰사유			□경제적 문제 □교육문제 □직업훈련/취직 □부모의 노령 □양육문제 □가족간의 관계문제 (구체적: ) □기타( 유기 )
장애를 알게 된 시기와 배경

이용자의 꿈, 생활방식, 거주욕구
이용자의꿈 (장기적이고 거시적임)		이용자 의견		보호자 의견
취미 및 특기
생활방식
거주욕구	이용자	구분	선택		비고
		거주희망정도	□ 희망함 □ 모호함 □ 원하지않음
		거주희망기간
		거주 후 향후계획
	보호자	거주희망정도	□ 희망함 □ 모호함 □ 원하지않음
		거주희망기간
		거주 후 향후계획
서비스욕구	이용자
	보호자

의 료 지 원 관 리
병력 및 치료내역
약물복용 (□있음□없음)
그외사항
일 상 생 활 능 력
구분	가능정도		관련 사항 기록
식사하기	□ 모든 과정을 혼자 할 수 있음 □ 약간의 도움을 통해 가능함 □ 전적인 지원이 필요함
양치하기	□ 모든 과정을 혼자 할 수 있음 □ 약간의 도움을 통해 가능함 □ 전적인 지원이 필요함
대.소변 처리	□ 모든 과정을 혼자 할 수 있음 □ 약간의 도움을 통해 가능함 □ 전적인 지원이 필요함
손·얼굴 씻기	□모든 과정을 혼자 할 수 있음 □ 약간의 도움을 통해 가능함 □ 전적인 지원이 필요함
목 욕	□ 모든 과정을 혼자 할 수 있음 □ 약간의 도움을 통해 가능함 □전적인 지원이 필요함

옷입기·벗기	□ 모든 과정을 혼자 할 수 있음 □ 약간의 도움을 통해 가능함 □ 전적인 지원이 필요함
신발신기·벗기	□ 모든 과정을 혼자 할 수 있음 □ 약간의 도움을 통해 가능함 □ 전적인 지원이 필요함
머리감기	□ 모든 과정을 혼자 할 수 있음 □ 약간의 도움을 통해 가능함 □ 전적인 지원이 필요함